Il Discrete Trial Training (DTT) è una metodologia di insegnamento appartenente all’analisi comportamentale applicata (ABA) e progettata per aumentare i comportamenti desiderati o insegnare nuove abilità. Il metodo è stato applicato a partire dall’articolo di Koegel, Russo, & Rincover del 1977. Questo tipo di procedura di insegnamento viene spesso utilizzata con bambini con disabilità dello sviluppo, autismo e/o disabilità intellettiva. Ad esempio, il DTT è considerato una tecnologia evidence based (basata sulle prove scientifiche) per insegnare alle persone con Disturbo dello Spettro Autistico una varietà di abilità (Jacobson, Mulick, & Green, 1998; Simpson, 2005).

Nella sua forma più semplice, il DTT comprende la strutturazione di una ABC artificiale volta a insegnare un nuovo comportamento. Essa è composta da uno stimolo discriminativo (A), una risposta (B), un conseguente (C) (Es., Rinforzo o correzione degli errori) e un intervallo tra le prove (Brown-Chidsey & Steege, 2004; Koegel, Russo, & Rincover, 1977; Lovaas, 2003). La strutturazione “artificiale” garantisce elevato controllo dell’intervento, al fine di guidare la persona ad apprendere ciò che ella necessita per migliorare la sua qualità di vita.

Ma l’applicazione del DTT non comprende solo la somministrazione di antecedenti e conseguenti che creino una contingenza artificiale. Gli analisti comportamentali che utilizzano il DTT devono prendere in considerazione anche altri fattori per applicarlo con successo, ad esempio lo stimulus control (controllo da parte dello stimolo), le operazioni motivazionali, il fading degli stimoli all’ambiente naturale, l’impatto dei pre-requisiti comportamentali all’abilità che si desidera insegnare in DTT, il contesto di insegnamento.

Fino a pochi anni fa il DTT era l’unica procedura di intervento di efficacia dimostrata dalla ricerca empirica per insegnare nuove forme di comportamento e nuove discriminazioni a bambini con autismo (Smith, 2001). La sua applicazione intensiva costituisce la base del modello di intervento ABA per le persone con autismo chiamato “University of California at Los Angeles – Young Autism Project (UCLA-YAP)” (anche chiamato “UCLA”, “Lovaas” o “EIBI”), modello nato dagli studi di I. Lovaas degli anni ’70 e che vanta oltre 30 anni di ricerca scientifica che ne comprovano l’efficacia. UCLA-YAP è il primo e a tutt’oggi il più studiato modello di intervento precoce e intensivo per le persone con autismo.

Come evidenziato dagli studi in coda al presente documento e dagli studi sopra riportati, l’applicazione di un intervento basato sul DTT può portare la persona con autismo e disabilità intellettiva ad accrescere grandemente il quoziente intellettivo (QI), le capacità di adattamento all’ambiente, le capacità di comunicazione e a ridurre comportamenti problema e sintomi dell’autismo.

Riassumendo, è possibile considerare il DTT un “gold-standard” per gli interventi educativi e riabilitativi ABA. Grazie infatti a

a)  elevata strutturazione delle contingenza ABC di apprendimento
b)  elevata frequenza di somministrazione delle ABC di apprendimento
c) elevato controllo comportamentale esercitato sul destinatario dell’intervento durante l’insegnamento

il DTT permette di insegnare, consolidare e generalizzare nuovi apprendimenti in quantità, attuando al contempo riduzione comportamenti problematici (Es: comportamenti stereotipati, comportamenti aggressivi, etc.).

Per esprime il concetto con una similitudine, è possibile paragonare il DDT ad un intervento medico di elevata intensità, quale la somministrazione di farmaci e/o l’intervento chirurgico: proprio come un intervento medico/chirurgico infatti, che può essere senza dubbio considerato invasivo rispetto alla quotidianità della persona, il DTT è creato per ottenere i risultati più elevati ed è quindi la prima raccomandazione di Aliter per aiutare le persone con autismo.

Klintwall, Eldevik & Eikeseth, 2013
– Gli interventi EIBI aiutano i bambini [con autismo] ad acquisire abilità più rapidamente,

spostando il loro livello di funzionamento più vicino a quello dei coetanei con sviluppo tipico, e

quindi riducendo il divario fra questi due gruppi.
– I bambini nel gruppo EIBI hanno mostrato tassi di apprendimento significativamente più rapidi,

sia per quanto riguarda il QI (75% più veloci) che il comportamento adattivo (38% più veloci), rispetto al gruppo di controllo.

Reichow & Wolery, 2009
– I bambini che hanno ricevuto intervento EIBI hanno avuto maggiori miglioramenti rispetto ai

bambini che hanno ricevuto intervento comportamentale minimo o trattamento eclettico.

• –  I dati suggeriscono che l’EIBI è un intervento efficace, in media, per i bambini con autismo.
• –  Sette studi dei 13 analizzati hanno riportato dati su una riclassificazione diagnostica [di alcunipartecipanti] (ovvero una percentuale dei partecipanti ha raggiunto la definizione di”recuperato” proposta da Lovaas)
• –  Uno studio ha riportato un tasso di riclassificazioni diagnostiche del 48%.Rogers & Vismara, 2008
  – I bambini nei siti di replicazione dello studio di Lovaas [modello UCLA-YAP] hanno dimostratoin modo statisticamente significativo di avere quoziente intellettivo più alto, linguaggio ricettivo(ma non espressivo) più alto e capacità di adattamento più alte, rispetto al gruppo di controllo.

– Il trattamento di Lovaas, fornito a bambini con autismo ad alta intensità e supervisionato da esperti del metodo con rigorosi livelli di training e supervisione risulta in un incremento dei

risultati ai test standardizzati.

Virués-Ortega, 2010
– I risultati suggeriscono che i programmi ABA intensivi a lungo termine hanno effetti positivi da

medi a grandi sul funzionamento intellettivo, sullo sviluppo del linguaggio e sul comportamento adattivo delle persone con autismo.

Sandbank et al., 2020
– Gli interventi comportamentali intensivi (EIBI) possono portare marcati miglioramenti cognitivi e

scolastici per persone con autismo, specialmente se forniti prima dei 5 anni di età e con sufficiente intensità.

Si specifica per onestà intellettuale che quelli qui riportati sono i risultati migliori che la letteratura scientifica offre: l’analisi globale di tutti i risultati raccolti indica che alcuni bambini

raggiungono risultati molto elevati come quelli sopra descritti, alcuni altri raggiungono risultati minori, altri ancora faticano a migliorare malgrado il trattamento. Le ragioni di questo fenomeno sono ancora sconosciute. Non si vuole qui sostenere che il modello UCLA-YAP e il DTT siano una panacea in grado risolvere ogni problema delle persone con autismo, ma in base a uno studio sistematico delle ricerche pubblicate tale modello appare essere il migliore, quello maggiormente sostenuto da prove di efficacia, quello che ha portato ai risultati più consistenti rispetto a tutti gli altri. Pertanto, tale modello è ciò che Aliter vuole replicare per i suoi utenti, nel tentativo di offrire loro il meglio.

I seguenti sono solo alcuni degli studi che documentano l’efficacia del modello UCLA-YAP (EIBI) e del DTT (sua componente fondamentale) come evidence based practice nel trattamento dell’autismo:

1. Beglinger, L., & Smith, T. (2005). Concurrent validity of social subtype and IQ after early intensive behavioral intervention in children with autism: a preliminary investigation. Journal of Autism and Developmental Disorder, 35(3), 295–303.
2. Cohen, H., Amerine-Dickens, M., & Smith, T. (2006). Early intensive behavioral treatment: Replication of the UCLA model in a community setting. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27(2), S145–S155.
3. Dib, N., & Sturmey, P. (2007). Reducing student stereotypy by improving teachers’ implementation of discrete-trial teaching. Journal of Applied Behavior Analysis, 40(2), 339-343.
4. Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E., & Eldevik, S. (2002). Intensive behavioral treatment at school for 4- to 7-year-old children with autism: A 1-year comparison controlled study. Behavior Modification, 26, 49-68.
5. Eikeseth, S., Smith, T., Jahr, E., & Eldevik, S. (2007). Outcome for children with autism who began intensive behavioral treatment between ages 4 and 7: A comparison study. Behavior modification, 31, 264–278.
6. Eikeseth, S., Klintwall, L., Jahr, E., Karlsson, P. (2012). Outcome for children with autism receiving early and intensive behavioral intervention in mainstream preschool and kindergarten settings. Research in Autism Spectrum Disorders 6 (2012) 829–835
7. Eldevik, S., Eikeseth, S., Jahr, E., & Smith, T. (2006). Effects of low-intensity behavioral treatment for children with autism and mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 211–224.
8. Hayward, D., Eikeseth, S., Gale, C., & Morgan, S. (2009). Assessing progress during treatment for young children with autism receiving intensive behavioural interventions. Autism, 13(6), 613– 633.
9. Howard, J. S., Sparkman, C. R., Cohen, H. G., Green, G., & Stanislaw, H. (2005). A comparison of intensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. Research in Developmental Disabilities, 26(4), 359-383.
10. Klintwall, L., Eldevik, S., & Eikeseth, S. (2015). Narrowing the gap: Effects of intervention on developmental trajectories in autism. Autism: The International Journal of Research and Practice, 19, 53–63.

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11. Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3–9.
12. McEachin, J. J., Smith, T., & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal of Mental Retardation, 97, 359-372.
13. Peters-Scheffer, N., Didden R., Mulders, M., Korzilius, H. (2013). Effectiveness of low intensity behavioral treatment for children with autism spectrum disorder and intellectual disability. Research in Autism Spectrum Disorders 7 (2013) 1012–1025
14. Rivard, M., Terroux, A., Mercier, C. (2014). Effectiveness of early behavioral intervention in public and mainstream settings: The case of preschool-age children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders (2014) 1031–1043.
15. Sallows, G. O., & Graupner, T. D. (2005). Intensive behavioral treatment for children with autism: Four-year outcome and predictors. American Journal on Mental Retardation, 110, 417– 438.
16. Sheinkopf, S. J., & Siegel, B. (1998). Home-based behavioral treatment of young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 15–23.
17. Smith, T., Buch, G., & Gamby, T. E., (2000). Parent-directed, intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental Disabilities 21 (2000) 297–309
18. Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M., & Lovaas, O. I. (1997). Intensive behavioral treatment for preschoolers with severed mental retardation and pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 102, 238–249.
19. Smith, T., Groen, A., & Wynn, J. (2000). Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American journal on mental retardation, 105(4), 269–285.
20. Studer, N., Gundelfinger, R., Schenker, T., & Steinhausen, H. C.(2017). Implementation of early intensive behavioral intervention for children with autism in Switzerland. BMC Psychiatry, 17:34, 1-10. DOI 10.1186/s12888-017-1195-4

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Interventi comportamentali naturalistici (NDBI) – Prove a sostegno

Gli interventi comportamentali naturalistici basati sullo sviluppo, al contrario degli interventi basati sulla pura ABA e sul DTT, non costruiscono contingenze ABC “artificiali”, ma si propongono di usare le contingenze e le attività che accadono naturalmente nell’ambiente per insegnare nuove capacità. La base di tali interventi non è unicamente l’analisi del comportamento (ABA), ma anche la psicologia dello sviluppo così come gli stili di interazione spontanea del bambino con disabilità (Fuller, Oliver, Vejnoska, Rogers, 2020). A differenza che negli interventi basati sul DTT, negli interventi naturalistici gli apprendimenti avvengono tipicamente in un contesto di gioco, in cui il controllo è esercitato in parte dall’adulto e in parte dall’utente con autismo, in un reciproco scambio (turn-taking) (Sandbank et al., 2020). In tali interventi il DTT è presente, ma ha un ruolo marginale. Al contrario viene data rilevanza alle “risposte positive di affetto” fornite dagli adulti al bambino (Rogers & Dawson, 2010).

Gli interventi naturalistici per i bambini con autismo possono essere attrattivi per genitori e professionisti, poiché a un osservatore esterno l’intervento appare meno strutturato e meno artificiale rispetto a un intervento basato sul DTT. Ovvero, un intervento naturalistico è più simile a un comune scambio genitore-bambino o insegnante-bambino, di quanto non lo sia un intervento basato sul DTT. Ma la dimostrazione dell’efficacia degli interventi naturalistici per le persone con autismo soffre di molte limitazioni, debolezze e distorsioni.

Si discuterà di seguito che, malgrado gli interventi naturalistici abbiano studi a sostegno e siano certamente attraenti per genitori, insegnanti e professionisti del settore, le prove accumulate sono secondo la nostra analisi ancora limitate e deboli, ragione per la quale Aliter non sceglie gli interventi naturalistici come metodologia elettiva di intervento.

Sandbank et al., in una recentissima (e pertanto estremamente aggiornata) review con meta- analisi (2020), indicano che gli interventi naturalistici hanno mostrato grande prova di efficacia se comparati con le altre forme di intervento, inclusi gli interventi ABA intensivi EIBI.
Tuttavia gli stessi autori riportano come il 47% dei risultati classificati come “di successo” negli studi naturalistici siano legati ad abilità direttamente insegnate e poi rivalutate, piuttosto che ad indici generali del funzionamento della persona (negli studi EIBI invece la percentuale scende al 14%, indicando che gli EIBI mostrano maggiore impatto su tutto il quadro comportamentale, e non solo su quanto direttamente insegnato).

Negli stessi studi sugli interventi naturalistici, il 52% dei risultati è valutato come potenzialmente confinato al solo contesto di apprendimento e un altro 26% come certamente confinato al contesto di apprendimento (78% in totale), mentre negli studi EIBI la percentuale di apprendimenti legati al contesto scende al 10%, indicando che quanto appreso con EIBI può essere esteso anche oltre il contesto di insegnamento.

Ancora, solo il 22% dei risultati degli interventi naturalistici sono stati classificati come generalizzati, mentre negli studi EIBI la percentuale sale al 50%.
Tutto ciò non depone a favore degli interventi naturalistici: ricerche precedenti (Fuller & Kaiser, 2019; Yoder et al., 2014) indicano come studi che usano come misura di successo abilità direttamente insegnate e abilità legate al contesto di apprendimento, come accaduto per gli studi sugli interventi naturalistici, hanno alta probabilità di gonfiare i risultati del trattamento.

Per finire la disamina dei risultati della review di Sanbank et al., se vengono escluse le valutazioni sulle abilità valutate attraverso il parere dei genitori, e quindi soggette a pesantissime distorsioni, solo le abilità di gioco e di comunicazione sociale mostrano significativi miglioramenti a seguito di un intervento naturalistico, esattamente quanto ci si aspetterebbe da un intervento che viene svolto unicamente durante il gioco del bambino.

Molte altre abilità fondamentali di cui le persone con autismo necessitano rimangono quindi non coperte dagli interventi naturalistici: cooperazione rispetto alle istruzioni dell’adulto, discriminazione di oggetti nell’ambiente, imitazione motoria e vocale, abilità di conversazione, autonomie personali, riduzione della sintomatologia dell’autismo, controllo dei comportamenti problema, etc.

Ma non è finita: le conclusioni tracciate da Sandbank e colleghi, che sono decisamente sbilanciate a favore degli interventi naturalistici rispetto agli interventi EIBI, si basano su soli 26 studi sugli interventi naturalistici e 27 studi sugli interventi EIBI in quanto, come dichiarato dagli autori, solo gli studi randomizzati controllati (RCT) sono stati presi in considerazione per la loro review e meta-analisi. Questo altera completamente le conclusioni Sandbank e colleghi, le quali non tengono conto delle oltre 1.000 diverse ricerche scientifiche che testimoniano l’efficacia dell’ABA nei casi di autismo (Foxx, 2008). Insieme a Schopler (2005), Rogers e Vismara (2008) e Keenan e Dillenburger (2011), noi di Aliter riteniamo che anche se gli RCT sono il metodo migliore per rispondere ad alcune domande, potrebbero essere inappropriati per rispondere ad altre. Nei casi qui analizzati, gli RCT potrebbero non avere la flessibilità necessaria per valutare i risultati di una popolazione che ha alti livelli di variabilità nelle sue caratteristiche, come quella con autismo. Senza contare che la revisione dei soli RCT esclude con un taglio netto tutte le ricerche svolte con metodologia a soggetto singolo, base operativa dell’ABA. La proposta di Reichow et al. (2008, 2011) per la valutazione di efficacia degli interventi per l’autismo appare metodologicamente più appropriata per tenere conto di tutti gli studi pubblicati, non soltanto degli RCT. E se tale analisi globale viene svolta, non appare esserci nulla di più potente dell’ABA intensiva proposta dagli EIBI per trattare le persone con autismo.

Fuller, Oliver, Vejnoska & Rogers, (2020) in un’altra recentissima review sull’efficacia dell’Early Start Denver Model (ESDM), il più famoso fra gli interventi naturalistici per le persone con autismo, indicano effetti dell’intervento solo moderati. I miglioramenti appaiono confinati alle aree del linguaggio e della cognizione ma, come riportato dagli autori, i 12 studi analizzati presentano molte differenze nei risultati e non tutti confermano tali miglioramenti.
Anche qui, aree di intervento quali la sintomatologia legata all’autismo, i comportamenti adattivi, la comunicazione sociale e i comportamenti ripetitivi e stereotipati non mostrano miglioramenti, elemento che a una analisi più approfondita appare ovvio: gli interventi naturalistici si propongono di “rispettare gli stili di comunicazione del bambino e le sue preferenze”, ma se il bambino ha diagnosi di autismo le preferenze saranno sbilanciate verso interessi ripetitivi e stereotipati e gli stili di comunicazione saranno, appunto, da persona con autismo.

A nostro parere (un parare basato sulla disamina capillare della letteratura scientifica) solo un intervento strutturato, incentrato sul controllo comportamentale, sull’apprendimento intensivo di nuove abilità e sulla correzione dei sintomi (quali gli interventi EIBI intensivi basati sul DTT) può a rigore di logica apportare i miglioramenti sperati in tali aree. La letteratura scientifica di riferimento appare confermare questa scontata intuizione.

Per concludere la disamina della review di Fuller, Oliver, Vejnoska & Rogers (2020) sugli interventi naturalistici, bisogna menzionare che in base a quanto riportato dagli autori ben 12 delle 44 misure utilizzate per valutare il successo dell’intervento mostrano risultati negativi, ovvero un peggioramento a seguito del trattamento, e la maggioranza delle misure, anche quelle che mostrano miglioramento, hanno un intervallo di confidenza che include lo 0, ovvero sono potenzialmente falsate (riportano successo dove non c’è stato). A differenza che negli studi EIBI poi, dove le misurazioni sono prese a partire dall’osservazione diretta del comportamento dell’utente e spesso con più osservatori per assicurare oggettività, molte misure con le quali sono stati valutati i risultati degli studi naturalistici si basano sul parere dei genitori (ovvero sono opinioni potenzialmente distorte e falsate).

Waddington, van der Meer, & Sigafoos (2016) riportano infine che malgrado molti studi segnalino risultati positivi dell’ESDM per le abilità cognitive, il linguaggio, l’imitazione, l’attenzione e l’ingaggio sociale, il comportamento adattivo e la severità dei sintomi di autismo hanno riportato nel 50% dei casi risultati negativi.